Mẫu số 01A/2011

BẢN KHAI

ĐỀ NGHỊ TẶNG KỶ NIỆM CHƯƠNG TNXP

(Dành cho đại diện thân nhân Thanh niên xung phong)

Họ và tên người đứng khai :..................................................................................

Số chứng minh nhân dân :....................................................................................

Quê quán:............................................................................................................

..............................................................................................................................

Chỗ ở hiện nay (HKTT) :.....................................................................................

..............................................................................................................................

Là (quan hệ thân nhân):................................. của ông (bà):...............................

Đã đi TNXP từ ngày........./......./........            Đến ngày......../....../........

Tại đơn vị TNXP:................................................................................................

Địa bàn hoạt động chủ yếu:..................................................................................

..............................................................................................................................

Đã hy sinh, từ trần ngày............tháng.................năm..................

Đề nghị Trung ương Đoàn TNCS Hồ Chí Minh tặng Kỷ niệm chương TNXP cho ông ( bà)................................................. theo quy định.

                                                    .................ngày......tháng .....năm ….......   

XÁC NHẬN                                                         Người khai

Hội cựu TNXP (cấp xã nơi đi TNXP)                       (Ký ghi rõ họ tên)

 Xác nhận bản khai của ông

(bà).............................................

là đúng sự thật.

             (ký tên, đóng dấu)